35%到60%：

医疗纠纷中因影像资料缺失引发的责任比例调整全解析

曲延兴律师

 

医疗纠纷的核心争议往往围绕诊疗行为过错与损害后果因果关系展开，而病历资料作为还原诊疗过程、认定过错的关键证据，其完整性和真实性直接影响案件的裁判走向。在颅内动脉瘤介入诊疗这类高风险医疗行为引发的医疗纠纷中，若医疗机构未能妥善保管关键影像资料，且无法对资料缺失作出合理解释，法院将如何认定责任？又会对赔偿比例产生何种影响？本文将结合北京市第二中级人民法院的一则二审终审判决，深度解析医疗纠纷中病历资料保管的法定义务、过错推定规则的适用，以及医疗机构和患者在类似纠纷中的维权与风险规避要点，为法律从业者、医务工作者及患者提供实操性参考。

一、裁判要旨

1.影像资料属于《民法典》规定的病历资料范畴，医疗机构负有妥善保管的法定义务，未能提供完整序列影像资料且无合理解释的，法院推定其在关键诊疗环节存在过错。

2.医疗损害责任纠纷中，鉴定意见仅针对部分诊疗过错作出原因力认定，若存在鉴定未考量的资料缺失等过错情形，法院可综合案情调整责任比例。

3.护理费、营养费等赔偿项目的认定，需结合患者实际诊疗状态（如重症监护、鼻饲营养）及举证情况综合判断，无实际支出或举证不足的，法院不予支持。

4.医疗纠纷中，患者拒绝尸检的不利后果并非绝对，若医疗机构存在病历资料缺失等重大过错，法院将优先考量该过错对损害后果的影响。

二、基本案情

2021年9月9日，患者陈某某因右侧颈内动脉颅内段动脉瘤至某医院就诊，经检查确诊后，患者及家属选择行血管内介入治疗（颅内动脉瘤栓塞术）。2021年9月17日，医院为陈某某行全麻下颅内动脉瘤栓塞术，术中发现右侧大脑中动脉远隔部位造影剂渗出，遂紧急行弹簧圈栓塞止血，动脉瘤未予处理。术后患者返回重症监护病房，次日病情加重，经头颅CT检查提示颅内出血增加、脑疝，医院于当日行开颅血肿清除 + 去骨瓣减压术。术后患者持续昏迷，经多日抢救无效，于2021年10月21日临床死亡。

患者家属韦某、陈某、刘某认为医院诊疗行为存在过错，遂诉至法院，主张医院术中操作不当导致血管破裂、术后抢救不及时，且未提供完整手术影像光盘（存在序列缺失）、病历存在篡改，要求医院承担60%以上赔偿责任，赔偿医疗费、死亡赔偿金等各项损失共计1255618.15元，并承担鉴定费及诉讼费。

诉讼中，法院委托某鉴定中心进行司法鉴定，鉴定意见认定医院存在术后病情观察不足、辅助检查及紧急干预迟滞的过错，与患者死亡存在因果关系，技术层面建议为次要原因程度范围。同时，法院委托鉴定手术光盘与原始载体一致性，因技术原因鉴定机构不予受理。一审法院采信鉴定意见，考量影像资料缺失情形后，判决医院承担35%赔偿责任。患者家属不服，提起上诉。

二审法院经审理，认定医院未能对影像资料缺失作出合理解释，推定其在血管破裂出血环节存在过错，遂将赔偿责任比例调整至60%，改判医院赔偿患者家属各项损失共计1189527.6元。

三、争议焦点

1.某医院提交的手术影像资料存在序列缺失，是否应推定其在脑血管破裂出血环节存在过错？

2.鉴定意见仅针对术后观察不足作出次要原因认定，法院能否结合影像资料缺失情形调整责任比例？

3.患者家属主张的护理费、营养费、交通费等赔偿项目，应如何结合举证情况及诊疗实际认定？

4.患者死亡后家属拒绝尸检的不利后果，是否应在责任比例认定中予以考量？

四、法院认定

（一）影像资料缺失推定医院存在过错

影像资料属于《民法典》第一千二百二十五条规定的病历资料，医疗机构负有妥善保管的法定义务。本案中，医院提交的手术影像光盘存在多个序列缺失，且未能提交充分证据证明缺失系设备技术特性、网络故障等客观原因所致，其抗辩理由未被法院采纳。

同时，鉴定人出庭陈述，缺失的影像序列是判断患者脑血管破裂出血原因的关键，因资料缺失导致鉴定机构无法对出血原因作出明确评价。根据《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第六条规定，医疗机构未在指定期限内提交保管的病历资料，且非因不可抗力所致的，法院推定其有过错。故二审法院推定医院在患者脑血管破裂出血环节存在过错。

（二）综合过错情形调整责任比例

鉴定意见关于“次要原因程度”的认定，仅针对医院术后病情观察不足、抢救干预迟滞的过错，未考量影像资料缺失对应的血管破裂出血环节的过错。一审法院虽考量了资料缺失情形，但仍在鉴定意见的次要原因范围内认定35%责任，未能充分体现关键资料缺失对案件事实认定的影响。

二审法院综合鉴定意见、影像资料缺失的过错推定、患者自身疾病的风险性等因素，将医院的赔偿责任比例调整至60%，该认定符合医疗损害责任纠纷中“过错与损害后果因果关系程度”的裁判原则。

（三）赔偿项目的合理认定

医疗费：依据患者家属提交的票据，核算自费部分为26362.5元，按责任比例据实赔偿；

1.住院伙食补助费：扣除术前检查 8 天，按实际住院34天计算，支持3400元；

2.护理费、营养费：患者术后持续昏迷，一直在重症监护室接受治疗，且给予鼻饲营养，家属未提交实际产生护理费、营养费的证据，法院对该两项诉求不予支持；

3.交通费、住宿费：考量患者病情危重，家属探视、沟通诊疗的合理需求，酌情支持交通费10000元、住宿费2000元，对非合理支出（如处理丧葬事宜、诉讼期间费用）不予支持；

4.死亡赔偿金、丧葬费：家属主张符合法律规定，计算标准得当，法院予以支持；

5.精神损害抚慰金：结合医院过错程度，二审法院调整为60000元。

（四）拒绝尸检的不利后果考量

患者死亡后，家属拒绝尸检，虽导致无法精确判断死因，但本案中医院存在影像资料缺失的重大过错，该过错是导致出血原因无法认定的直接原因，故法院未将拒绝尸检的不利后果主要归责于家属，而是优先考量医疗机构的病历资料保管过错。

五、裁判结果

北京市第二中级人民法院作出（2025）京02民终7117号民事判决：

1.撤销一审法院相关民事判决第二项；

2.变更一审判决第一项，判令某医院于判决生效后三十日内赔偿韦某、陈某、刘某医疗费15817.5元、住院伙食补助费2040元、住宿费1200元、交通费6000元、死亡赔偿金1063800元、丧葬费40670.1元、精神损害抚慰金60000元；

3.驳回韦某、陈某、刘某的其他诉讼请求。

六、律师分析

本案是一起典型的因医疗机构病历资料保管瑕疵引发的医疗损害责任纠纷，二审法院的裁判结果充分体现了《民法典》及相关司法解释对病历资料完整性的严格要求，也为医疗纠纷中各方主体的行为提供了明确的司法指引，结合案件裁判要点，对法律从业者、医务工作者、患者分别提出如下实操建议：

（一）对医务工作者：严守病历资料保管义务，规避诊疗流程瑕疵

1、全面履行病历资料保管义务。影像资料、手术记录、护理记录等均属于法定病历资料，医疗机构应建立完善的病历保管制度，对手术影像等电子资料应及时备份、妥善存储，避免出现序列缺失、数据丢失等情形。若因设备故障、网络问题等客观原因导致资料缺失，应及时留存故障记录、维修证明等证据，以备后续举证。

2、规范诊疗操作流程。对于颅内动脉瘤介入诊疗等高风险手术，应严格执行术前讨论、术中操作、术后观察的全流程规范，尤其要强化术后病情监测，及时完成辅助检查并采取干预措施，避免因观察不足、抢救迟滞引发诊疗过错。

3、完善知情告知与证据留存。手术前应向患者及家属全面告知手术风险、替代治疗方案，且告知内容应书面化、具体化；术中出现突发情况的，应详细记录处理过程；患者死亡后，建议尸检的，应书面告知尸检的必要性及拒绝的不利后果，留存家属签字确认的证据。

（二）对患者及家属：明晰权利边界，依法举证维权

1、及时封存病历资料。患者在诊疗过程中若认为医疗机构存在过错，应在患者死亡或诊疗争议发生后，第一时间要求医疗机构封存病历资料（包括电子影像、手术记录、护理记录等），并在封存清单上签字确认，避免病历资料被篡改、缺失。

2、强化举证意识，留存相关票据。主张医疗费、交通费、住宿费等赔偿的，应留存医疗费票据、交通票据、酒店住宿凭证等原始证据，且证据应与诊疗、探视、沟通等合理需求相关，避免因证据瑕疵或非合理支出导致诉求无法得到支持。

3、理性对待尸检建议。患者死亡后，尸检是明确死因的关键手段，若家属拒绝尸检，可能导致部分事实无法查清，进而承担相应的不利后果。若医疗机构存在病历资料缺失等明显过错，家属应及时固定该过错证据，以对抗拒绝尸检的不利推定。

4、合理主张责任比例与赔偿金额。医疗损害责任的认定需结合诊疗过错、损害后果的因果关系程度，患者家属应结合司法鉴定意见、医疗机构的过错情形（如病历资料缺失、诊疗操作不当）合理主张责任比例，避免过高主张导致诉讼成本增加。

（三）对法律从业者：精准把握裁判规则，聚焦核心争议举证

1、紧扣病历资料瑕疵的过错推定规则。在代理医疗纠纷案件时，若发现医疗机构存在病历资料缺失、篡改、伪造等情形，应依据《民法典》第一千二百二十二条、《医疗损害责任纠纷司法解释》第六条规定，主张推定医疗机构存在过错，并重点举证证明病历资料的瑕疵情形及该瑕疵对案件事实认定的影响。

2、综合考量鉴定意见的适用范围。司法鉴定意见是医疗纠纷中认定诊疗过错的重要依据，但并非唯一依据。若鉴定意见未考量医疗机构的病历资料瑕疵、诊疗流程违规等过错情形，应向法院主张综合全案事实调整责任比例，突破鉴定意见的原因力范围限制。

3、精准核算赔偿项目，区分合理与非合理支出。代理患者方时，应结合患者的诊疗状态（如是否重症监护、是否鼻饲营养）举证证明赔偿项目的合理性；代理医疗机构方时，应针对患者家属的赔偿诉求，重点抗辩非合理支出（如非直系亲属的交通费、无证据的护理费），降低赔偿金额。

（四）医疗纠纷的核心裁判规则总结

1、病历资料的完整性是医疗机构的法定义务。任何形式的缺失、篡改均可能导致过错推定，直接影响责任比例认定；

2、司法鉴定意见仅为参考。法院有权结合案件中的其他过错情形（如病历瑕疵）调整责任比例，并非机械采信鉴定意见；

3、赔偿项目的认定以“实际发生、合理必要”为原则。无实际支出或举证不足的，法院不予支持；

4、患者拒绝尸检的不利后果具有相对性。若医疗机构存在重大过错（如病历资料缺失），该不利后果将被弱化。

结语

韦某案的二审改判，绝非简单的数字变化。它再次重申了医疗损害责任纠纷中的一个核心原则：证据为王，保管有责。 对于医疗机构而言，一份不完整的病历资料，可能就是悬在头顶的“达摩克利斯之剑”；对于患方而言，敏锐地发现问题并善用法律规则，才能在错综复杂的纠纷中找到维权的突破口。

希望今天的分享能给您带来启发。如果您在医疗纠纷领域有任何疑问或心得，欢迎在评论区留言交流。我们下期再见。

 

本文由专业医疗纠纷团队依据公开裁判文书整理分析，仅供参考，不构成正式法律意见。如遇具体问题，建议咨询专业律师。